„indischer“ Diabetes?

 

Ein Anruf: „Können Sie sich noch erinnern? Vor 20 Jahren, in der Ambulanz…“ Hm.  Den Namen kenne ich nicht mehr, aber die Stimme, dieser Akzent…. „Sind Sie – sind Sie der Inder aus Jordanien?“ Herzliches Lachen. Ja, er ist es… und er möchte wieder kommen, der Diabetes macht Probleme.

Ich kann mich noch gut erinnern, wie ich damals staunte: Ein 35 jähriger Patient, Nüchtern-Blutzucker um 500mg%, HbA1c 13% – noja, DAS war in unserer Ambulanz damals nicht so ganz selten… aber DIESE Geschichte: „Mein Vater ist ganz plötzlich blind geworden, und da haben sie gesagt, es sei vom Diabetes. Wir haben damals nicht gewußt, dass er zuckerkrank war! Ich war 13 Jahre alt, wir haben in Jordanien gelebt. In der Schule bin ich getestet worden, und sie haben mir gesagt, ich hätte auch Diabetes… aber mehr ist nicht passiert… erst jetzt geht es mir schlecht,  ich nehme ab, habe Durst…   seit 6 Monaten bin ich beruflich in Österreich,  ich habe Tabletten bekommen gegen den hohen Zucker, aber die helfen gar nichts. Ich habe Angst, auch blind zu werden!“

Diabetes, der 22 Jahre lang nicht behandelt wurde? Unglaublich. Unvorstellbar! Allerdings… der Patient ist indischer Abstammung, und in Indien gibt es „Sonderformen“ des Diabetes – Sonderformen aus unserer europäischen Sicht. Diabetes, der sich ganz anders verhält als die uns geläufigen Typen, Diabetes, der langsam entsteht, langsam fortschreitet, wo oft ganze Familien betroffen sind. So einer ist dieser Diabetiker! 20 Jahre keine Behandlung – und dann gleich absolut insulinpflichtig.

Aber wie mit Insulin behandeln? Diese Patienten reagieren sehr sensibel. Damals, vor 20 Jahren in der Ambulanz, hab ich mir den Tagesverlauf des Patienten angehört: ganz kleines Frühstück, aktiver Tag, im Beruf kaum Zeit zu essen – aber abends ein großes Essen mit der Familie.  Mit Reis und Djabati, den kleinen indischen Fladenbroten. Mit viel Gemüse, bisschen Fleisch, hin und wieder etwas Süßes, aber sehr wenig. Auch am Wochenende. Insulinbedarf also: wenig vormittags, wenig nachmittags, einiges zu diesem großen Abendessen, wenig über die Nacht. Damals, vor 20 Jahren in der Ambulanz,  die beste Lösung: Mischinsulin ZUM Abendessen, NPH-Insulin tagsüber.

Ich habe mit sehr kleinen Insulin-Mengen begonnen,  war überrascht über die starke Reaktion des Blutzuckers – schon mit nur 14 Einheiten 30% Mischinsulin zum Abendessen waren die Werte morgens deutlich unter 200mg%. Tiefer wollte ich ihn anfangs gar nicht, um keine Hypos auszulösen und weil er sich natürlich mit tieferen Werten noch nicht gut fühlen konnte. Er musste auch im Beruf unbedingt leistungsfähig bleiben. Also haben wir uns ganz langsam an die richtige Insulin-Menge herangetastet. Haben eine Einstellung gefunden, das HbA1c ging gut zurück. Nach kurzer Zeit musste das Insulin immer wieder reduziert werden. Es wurde dann: 12 Einheiten Insulatard (NPH-Insulin) morgens  – man beachte: KEINE schnelles Insulin zum kleinen Frühstück, keins zum noch kleineren Mittagessen! Abends dann ZUM Abendessen NovoMix 30, das damals noch recht neu war: da der schnelle Anteil im Misch-Insulin das NovoRapid war, konnte er es direkt zum Abendessen spritzen. Und der langsamer wirkende Anteil im Inslin zauberte ihm den guten Nüchtern-Blutzucker. Da waren je nach Blutzucker vor dem Abendessen 10 bis maximal 18 Einheiten ausreichend. Gesamt-Tagesbedarf also 22 bis ca. 30 Einheiten. Das reichte aus!  Es hat insgesamt 4 Monate gedauert, dann „stand“ die Einstellung – überraschend einfach, ungewohnt in der Insulin-Verteilung. Aber es paßte perfekt!

Dieser Diabetiker war also heute wieder bei mir. Nach 20 Jahren. Er berichtete, dass die damalige Insulin-Einstellung fast 15 Jahre lang perfekt funktioniert hatte! Er war HbA1c-Werte um 6% und fast immer gute Zuckerwerte einfach gewohnt, der Diabetes lief so nebenher mit und belastete gar nicht. Dann gab es einen Schicksals-Schlag, eine Krankheit kam dazu – der Zucker geriet durcheinander – und wurde nie wieder stabil. Er wurde im Krankenhaus umgestellt auf Misch-Insulin zum Frühstück, zum Mittagessen und Insulatard abends. Morgens 24 – 30 Einheiten, mittags 10 – 18, abends 24 bis 38. Insgesamt pro Tag also über 60 Einheiten! Das funktionierte im Krankenhaus so halbwegs, mit einigen Spitzen und Hypos, aber im „wirklichen Leben“ überhaupt nicht. Hypos vormittags, Hypos nachmittags, Werte über 300 nachts, morgens alles zwischen Hypo und Werten über 250 … HbA1c 8,6%.

Okay… es ist viel Zeit vergangen, ich kann nicht erwarten, dass die Bauchspeicheldrüse meines Patienten noch so viel Insulin beisteuert wie damals. Ich kann nicht erwarten, dass es so einfach wird mit der Insulin-Einstellung. Andererseits: sein Lebensstil hat sich nicht geändert, sein Eß-Rhythmus auch nicht, sogar das Gewicht ist gleich geblieben – all die Jahre, eine super gute Leistung für einen Diabetiker mit sicherlich zuviel Insulin (wie man an den Hypos sehen kann). Also warum nicht das alte Schema abwandeln?  Wir versuchen es. Wir sprechen darüber, dass es nicht mehr so einfach werden kann, wie es einmal war. Weil die Krankheit fortgeschritten ist, weil die  Rest-Produktion von Insulin, die so manche Unebenheiten im Zuckerverlauf ausgeglichen hat, auf jeden Fall viel weniger geworden ist mit der Zeit. Ich erkläre auch die Prinzipien einer intensivierten Insulin-Therapie: Insulin zu jeden Essen, berechnet nach Kohlenhydrat-Gehalt. Der Patient könnte das sicher lernen. Vorteil wäre: eine sehr große Freiheit beim Essen  – auch zu für ihn ungewohnten Zeiten wären größere Mengen Kohlenhydrate möglich. Eis! Mehlspeisen! Feste! Nachteil: die deutlich aufwendigere Therapie, die Lernphase anfangs.

Er entscheidet sich für noch einen Versuch mit der „alten Methode“. Ich freu mich. Ist fast ein bisschen ein nostalgisches Gefühl dabei. Das war damals so spannend. Also gemmas an: Bücherl zur Hand genommen, er hat die Werte morgens, mittags abends und die Insulin-Dosierungen eingetragen. Schauen was irgendwie funktioniert hat. Wo sind Trends? Eine erste Tabelle erstellen: Insulatard morgens, NovoMix zum Abendessen. So wie früher. Darauf achten, deutlich mehr Insulin bei hohen und sehr hohen Werten zu geben, um Resistenzen schnell abzufangen. Das Ganze ausgeglichen formulieren, eher vorsichtig. Ich sage ihm, dass es sein kann, dass es ZU vorsichtig ist, dass die Werte in den nächsten Tagen durchgängig zu hoch sind. Er wird sich melden oder selbst ein bisschen anpassen, mich aber jedenfalls benachrichtigen.

Es gibt einen herzlichen Abschied. Wir freuen uns beide über das Weidersehen. Und sind gespannt wie es weitergeht – ich werde hier berichten!

Über Susanne Pusarnig

Ich bin Ärztin für Allgemeinmedizin, also Hausärztin, im Süden von Wien. Mein Schwerpunkt ist Diabetes mellitus, ich begleite und berate Diabetiker nun schon jahrelang, und es istimmer wieder neu und spannend. Wofür ich mich sonst noch so interessiere, darüber möchte ich im Blog erzählen.
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