aus ganz alter Zeit…

SAM_9453Ein neuer Patient. Bei der Termin-Vereinbarung hat er im Mail erzählt, dass er Typ 2 Diabetes hat, Tabletten nimmt und kommen möchte, „weil der Zucker nun höher ist“.  Wie so oft.
Da ist er, 10 Minuten vor der vereinbarten Zeit betritt er leise den Warteraum. Meine Türe ist offen  – das Gespräch mit der Patientin davor hatte kürzer gedauert als geplant. Ich höre, wie jemand im Warteraum Platz nimmt. Ich stehe auf, schaue aus der Türe, sage fragend seinen Namen. Ja, das ist, mein neuer Patient. Elegant, schlank, ruhig.
Anfangs ist das Gespräch ein bisschen zäh. Ich möchte ihn erzählen lassen, er wartet auf meine Fragen. Ok. Also von Anfang an: „Wie lange haben Sie denn schon Diabetes?“  „Ja, in diesem Monat sind es genau 40 Jahre.“ Ein leises Lächeln. 40 Jahre Diabetes? Mit Tabletten? Ich frage noch einmal: „Seit 40 Jahren schon?“
„Ja, da war ich 36. Mein Hausarzt hat es herausgefunden. Bei einer Blutabnehme, eigentlich wegen Nierenschmerzen.  Er hat mir gesagt, dass ich Diabetiker bin.“
„Waren die Werte sehr hoch?“
„Nicht sehr. Der Zucker war so um 16.“
„Und dann?“
„Dann hat er mich gleich in die Diabetes-Ambulanz geschickt. Und dort bin ich gut beraten worden, das muss ich schon sagen.“ Pause. Ich frage nach Medikamenten. „Die ersten 10, 12 Jahre habe ich gar nichts genommen, dann das Metformin, aber nach einer Nieren-Operation sollte ich das absetzten. Dann habe ich wieder lange nichts genommen, und nun nehme ich das Januvia, seit ca. 7 Jahren.“
Das ist eine ungewöhnliche Geschichte!  Typ 2 Diabetes, der 40 Jahre lang mit nur einem Medikament auskommt? Inzwischen ist das HbA1c fertig: 6,1%. Es wird immer erstaunlicher. Das muss ich nun genauer wissen:
„Haben Sie Ihr Blutzucker-Tagebuch mit?“
Hat er, natürlich. Da stehen Nüchtern-Zucker von 85 bis knapp über 150, manchmal ein Blutzucker untertags, dann immer unter 168. Hm.
„Warum genau kommen Sie zu mir?“
Er zeigt mir eine Tabelle mit einigen Tagesprofilen: „Weil der Zucker nun nach dem Essen manchmal recht hoch geht, bis 200 und einmal sogar darüber. Das möchte ich nicht haben. Und…“ – ein Zögern – „und … also manchmal, da würde ich doch gerne etwas mehr essen?“
„Wie halten Sie es denn mit dem Essen?“
„Na so wie ichs in der Schulung gelernt habe, dort in der Diabetes-Ambulanz. Meine Frau war damals auch mit.“
Spannend. Hat da jemand seine Diabetes-Schulung ganz ernst genommen? „Das ist ja 40 Jahre her, nicht wahr? Was hat man Ihnen denn da gesagt übers Essen?“
„14 BE.“
„Broteinheiten? Sie sind damals auf Broteinheiten geschult worden?“
Nun ist er erstaunt: „Ich denke, Broteinheiten muss jeder Diabetiker wissen? Zuerst waren es nur 12, aber das war mir zu wenig. Das ist dann geändert worden. Auf 14 BE. 2–2- 4-2-3-1.“

2-2-4-2-3-1: das ist eine alte „BE-Formel“, die junge Diabetiker wahrscheinlich gar nicht mehr kennen. Sie beschreibt die Verteilung der Kohlenhydrate über den Tag.
Jetzt verstehe ich langsam:die Schulung war  1976. Für diese Zeit ist es schon sehr fortschrittlich und außergewöhnlich, dass die Gattin bei der Schulung dabei sein durfte.
„Wo waren Sie denn da?“ – „In Lainz.“ Also im heutigen Krankenhaus Hietzing. Wo ich die Diabetes-Therapie erlernt habe und einige Jahre in genau dieser Diabetes-Ambulanz gearbeitet habe. Ja, das war schon immer eine sehr große, moderne Ambulanz, die moderne Diabetes-Therapie praktizierte.
Aber eine strenge Broteinheiten-Schulung für einen frisch entdecken Typ 2 Diabetiker? Heutzutage undenkbar. Ich erinnere mich: noch 1985, als ich dort zu arbeiten begonnen habe, war es tatsächlich üblich, Typ 2 Diabetikern gleich am Anfang die Broteinheiten zu erklären. Ich sehe noch die Listen vor mir:
-„Frühstück mit 2 BE – 50 gr Brot ODER eine Semmel“  (damals hatte eine Semmel nur 2 BE)
-„Gabelfrühstück 2 BE Obst“
–„Mittagessen mit 4BE Beilage“ usw.…
Ja, das war damals eben „state oft he art“. Es gab an Medikamenten nur das Metformin und die Sulfonylharnstoffe. Und eben Insulin – das 1976 teilweise noch aus Metall-Spritzen, die man selbst auskochen musste, etwas später dann aus Wegwerf – „Plastipak“-Spritzen injiziert wurde. Eine Therapieform, die man tunlichst vermeiden wollte.
So eine Schulung hatte mein neuer Patient erhalten. „Und da haben Sie sich dran gehalten?“
„So gut ich konnte. Mit der Unterstützung meiner Frau“
So etwas gibt es. Manchmal, ganz selten, stoße ich auf Menschen, die aufgrund ihrer allerersten Diabetes-Schulung ihren Lebensstil  komplett geändert haben. Die jahrzehntelang dabei geblieben sind. Was  für ein streng reguliertes, enges Leben! Ein unnötig streng reguliertes Leben….
Was soll ich nun machen? Ihm erzählen, dass eine so strenge Diät schon lange nicht mehr nötig ist bei Typ 2 Diabetes? Dass die heutigen Schulungen viel mehr Freiheit lassen und schon gar nicht auf streng regulierten Mahlzeiten bestehen? Das stimmt ja alles, aber soll ich das jetzt auch so sagen? Ich habe ein komisches Gefühl dabei – da bemüht sich jemand so lange, richtet sein ganzes Leben an diesen Regeln aus – und dann komme ich daher und werfe alles übern Haufen?
Das möchte ich nicht. Ich frage weiter: „Ist es Ihnen denn schwer gefallen, Ihre Diabetes-Diät zu halten?“
Da muss er nachdenken. „Es war einfach so. Ja, manchmal war es ein bisschen schwierig. Zu Weihnachten, als  die Kinder noch jung waren. Bei manchen Festen. Da bin ich halt nur dabei gesessen, hab manchmal dann erst zuhause meine Diät gegessen. Aber meine Frau sagt, vielleicht ist das ja gar nicht nötig? Wir haben nämlich nächsten Monat goldene Hochzeit. Und dann heiratet mein Enkel!“
Ich sehe diesen ruhigen alten Mann an. „Ich gratuliere – zu Ihrer  Goldenen und zur Hochzeit des  Enkels. Wie alt ist er denn?“
„35, ein ganz Tüchtiger. Und seine Braut ist auch so nett. Sie kommen uns öfter besuchen. Vielleicht gibt’s  schon bald was Kleines.“
Da ist Stolz und Freude. Daran kann ich gut anknüpfen: „Ich möchte Ihnen erzählen, was ein junger Mann,  einer , der ungefähr so alt ist wie Ihr Enkel – was der erleben würde, käme er heute mit der frischen Diabetes-Diagnose in die Ambulanz.“
„Da ist sicher vieles anders. Das Zucker-Messen, das haben wir ja gar nicht gekannt“
„Ja, und wenn man Insulin braucht, die modernen Pens!“  Ich deute auf die bunten Pens im Glas auf dem Schreibtisch. „Besonders durch die Möglichkeit, den Blutzucker selbst zu messen, hat sich viel verändert. Es gibt auch viele neue Medikamente, so wie Ihr Januvia.“

Ich erzähle, wie wir es heute mit der Diätberatung halten: Da gibt es keine strengen BE-Vorschriften; keine streng festgelegten Mahlzeiten zu fixen Zeiten. Ich erzähle ein bisschen im Tonfall eines Märchens „was wäre wenn…“
Mein Patient hört aufmerksam zu. Er nickt immer wieder, entspannt sich, er gönnt den „heutigen Diabetikern“ ihr so viel freieres Leben.
Ich betone, wie gut seine Werte sind. Im mitgebrachten Labor sind alle Werte ideal – LDL 56mg%, Kreatinin 0,9mg%! Bei der Augenuntersuchung, die pünktlich jedes Jahr erledigt wird, ist keinerlei Diabetes-Schaden festzustellen. „Ja, mein Augenarzt sagt auch immer, dass das ungewöhnlich ist. Ungewöhnlich gut.“
„Sie haben mit Ihrer strengen Diät sehr viel erreicht!“
„Ich möchte nicht viel ändern, für mich passt das schon so. Wir machen das jetzt 40 Jahre lang so, meine Frau  kann viele gute Sachen kochen, die genau 4 BE haben!“ Nun ist er ganz da, lebhaft, erzählt von seiner Frau, dass sie ihn immer unterstützt hat, sich seinem Diabetes-Lebensrhythmus  angepasst hat. Die beiden setzen sich täglich an den gedeckten Mittagstisch und er bekommt seine 4 BE. „Inzwischen muss sie gar nicht mehr abwiegen, das geht alles ganz automatisch“
Da ist keinerlei Ärger („Das hätt ich früher wissen sollen!“ „Warum hat mir das keiner gesagt?“) Da sitzt einer, der vor allem eins ausstrahlt:  ruhige Zufriedenheit. Im Raum ist eine sehr  angenehme, fast stille Atmosphäre.
Gut, dann passt das so.
Ich erkläre, dass es gut zum natürlichen Verlauf des Diabetes passt, dass die Nüchtern-Blutzucker nun unruhiger werden, manchmal höher sind als gewohnt. Dass er sich derzeit darüber keine Sorgen zu machen braucht. Dass es schon stimmt, dass auch Zuckerspitzen nach dem Essen nicht gesund sind. Dass man die bei seiner langen Diabetes-Dauer, bei seinem Alter tolerieren darf, bei seinen HbA1c-Werten die immer um 6% liegen
Nur die Festln, die da kommen, die beunruhigen ihn. Da möchte er etwas von dem „modernen Zeugs“ haben. Etwas, das er NUR bei diesen besonderen Anlässen nimmt. Etwas, das ihm hilft, dass der Blutzucker nachher nicht allzu hoch ansteigt. Weil er sich sonst nicht traut, mehr zu essen. Da MUSS ein Medikament her.
Für „einmal macht das doch nichts“ hat er kein Verständnis. Da macht er lieber alles wie bisher.  Also das Essen eventuell mitnehmen und abseits von den anderen seine abgezählten BE essen.
Gut, denken wird nach: Nach Operationen an beiden Nieren möchte er nichts haben, das in der Niere wirkt. Metformin und die SLGT2-Hemmer, die den Zucker über die Harnausscheidung senken, fallen damit aus. Die würden bei dem guten HbA1c nicht vom Chefarzt bewilligt werden und eignen sich auch nicht wirklich als „Medikament für besondere Anlässe“. Actos kommt ohnehin nicht in Frage, das wirkt nur bei regelmäßigem Gebrauch und erst nach einiger Zeit. Einen DPPIV-Hemmer hat er schon, das Januvia. Bleiben  noch die Sulfonylharnstoffe, die den Insulinspiegel erhöhen
Ich geb ihm ein paar Stück NovoNorm 0,5mg mit. Ja, das wird er ausprobieren: wenn ein Essen um mindestens 3 BE mehr hat als sonst, wird er so eine Tablette nehmen und schauen,  „was der Blutzucker ein paar Stunden danach und am nächsten Morgen so macht“. Er wird das zuerst „im Trockentraining“ zuhause ausprobieren, wenn seine Frau Obstkuchen bäckt. Da kann er sich sehr leicht vorstellen, mehrere Stücke zu essen!  Und er wird mich anrufen und erzählen, nach den ersten beiden Versuchen.
Ich bin sicher, das klappt. Und ich bin froh, dass wir seinen Alltag mit Diabetes doch ein kleine wenig lockern konnten, dabei aber seinen Lebensweg respektiert haben.
Das war vor ca. 10 Tagen.  Angerufen hat dann seine Frau, und recht emotional am Telefon erzählt, wie froh sie ist, dass ihr Mann nun die Diät  manchmal  ein bisschen weniger streng nimmt. Dass sich die ganze Familie schon gefragt hat, wie die Feier der goldenen Hochzeit und die Diabetes-Diät zu vereinbaren sein werden. Es wird nämlich eine richtig große Fier der Goldenen Hochzeit geben! Ja, die Werte nach besonders großen Essen- die passen jetzt halbwegs, sagt ihr Mann, wenns so bleibt ist er zufrieden.
Eine schöne Geschichte. Ich denke, da sind 2 Faktoren zusammen gekommen: ein Typ 2 Diabetes, der sehr langsam fortschreitet. Und ein Patient, der seine allererste Beratung ernst genommen hat, der sich sein ganzes Leben lang daran gehalten hat, was ihm damals empfohlen wurde. Und der damit ein sensationell gutes Ergebnis hat.
Auch das ist ein Weg, mit Diabetes umzugehen. JA, wir sind heute viel „liberaler“ und das ist auch gut so. Ein bisschen von dieser Disziplin, dieser Konsequenz wär vielleicht manchmal doch nicht verkehrt…?

Über Susanne Pusarnig

Ich bin Ärztin für Allgemeinmedizin, also Hausärztin, im Süden von Wien. Mein Schwerpunkt ist Diabetes mellitus, ich begleite und berate Diabetiker nun schon jahrelang, und es istimmer wieder neu und spannend. Wofür ich mich sonst noch so interessiere, darüber möchte ich im Blog erzählen.
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